СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, нижеподписавшийся(-аяся)
___________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу (по месту регистрации) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ паспорт серия_________№________________________

дата выдачи___________________________ название выдавшего органа____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку ООО «Стоматология Бабушкина 29» моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), профессию, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ООО «Стоматология Бабушкина 29» в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю ООО «Стоматология Бабушкина 29» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует с «_______»___________________ 20________ г. бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ООО «Стоматология Бабушкина 29».

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ООО «Стоматология Бабушкина 29» обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись субъекта персональных данных: _____________________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)